Eenmalige donatie

Met een donatie kun je het verschil maken voor onze revalidanten. Je kunt kiezen aan welk project je wilt bijdragen of je kunt een algemene donatie doen.
Bedrag
- € 10,-
- € 25,-
- € 50,-
- € 100,-
- Anders
Eigen invoer bedrag
Ik steun hiermee:
Aanhef*
- De heer
- Mevrouw
Naam*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Geboortejaar
Naam organisatie (indien van toepassing)
Straat + huisnummer Postcode Woonplaats
E-mail*
Telefoonnummer
- Ja, ik wil op de hoogte blijven van Steun De Hoogstraat
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Donatie type
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.